2019년도 마을 리더 대학 입학신청서

성 명		생년월일	년 월 일( 세)
연 락 처		주 소
참여 경로	□ 홍보지 □ 주변 권유 □ 복지관 직원 소개 □ 기타( )
주민모임 활동
안내 사항	전체 강좌 70% 이상 수강자에게 수료증을 수여합니다. 신청자가 많은 경우에는 프로그램의 원활한 운영을 위하여, 선착순으로 선정함을 알려드립니다. 마을 리더 대학 진행 사항은 기재하여 주신 휴대전화 번호로 문자 메시지를 발송해드립니다. ※ 강의 일정 및 내용은 사정에 따라 변경될 수 있습니다.
목 적 : 마을 리더 역량 강화 및 마을 의제 발굴 일 시 : 10/30(수), 11/6(수), 11/13(수), 11/20(수), 11/26(화), 11/27(수), 11/29(금) 14:30~16:30 총7회기 장 소 : 하안종합사회복지관 신관 3층 강당 위 본인은 2019년도 마을 리더 대학의 입학을 희망합니다. 2019년 월 일 신 청 인 : (인)

개인정보 수집‧이용 동의서

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	하안종합사회복지관 「2019년 마을 리더 대학」에 관련한 지원과 서비스 제공 · 복지관 프로그램 이용에 따른 본인 확인, 가입의사 확인 · 전화, 문자 등을 이용한 프로그램 정보전달(홍보) 및 이용안내 연락 · 사회복지와 관련한 조사를 실시할 경우 정보제공 : 사회복지관평가, 만족도조사, 욕구조사, 기타 사회복지서비스 계획 수립과 관련한 정보 활용 등 · 기관의 복지사업을 홍보하기 위해 기록된 사진을 기관 홈페이지, 페이스북 등에 공개
수집하는 기본 개인정보 항목	필수정보	성명, 생년월일, 연락처, 주소, 참여경로, 주민모임 활동
개인정보의 보유 및 이용기간	해당 지원과 서비스 제공이 종결된 해당년도 말로부터 5년까지 (단, 기타 관련 법령에 따라 보관이 필요한 예외)
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 「2019년 마을 리더 대학」 신청과 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	필요시에 따라 보건복지부, 광명시, 사회복지시설평가원, 광명시 내외 사회복지시설 및 공공기관, 사회복지공동모금회, 한국사회복지관협회, 민간복지 관련 재단
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	「2019년 복지공동체 사업」과 관련한 서비스 의뢰, 서비스 제공, 심사, 사회복지관평가, 각종 감사 등 증명 자료 제출을 목적으로 함
제공되는 개인정보 항목	위 ①의 정보 중 필요한 최소한의 정보
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용목적 달성 시 까지 (단, 기타 관련 법령에 따라 보관이 필요한 예외)
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 「2019년 마을 리더 대학」 신청과 이용에 제한을 받을 수 있습니다..
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보보호법등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공에 동의합니다.

20   년     월      일

신청 대상자 (   성 명   )의 법정대리인 관계 ( 모 / 부 )

성명 :  법정대리인 성명  (인 또는 서명)

또는

신청 대상자  성명 :                 (인 또는 서명)

하안종합사회복지관장 귀하

※ 만14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며 해당란에 관계를 기재하신 후

서명하시기 바랍니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 하안종합사회복지관 복지1과 개인정보보호담당자 : 김아롱 과장 (☎ 070-4361-6003)