참가 신청서

기관 단체 명
참여 개인 및 동아리	팀명
	청소년대표이름		핸드폰
	함께 하는 청소년 총인원	명	공연시간 (4분이내)
담당자	이름		기관번호
	이메일		전화번호
참가 내용	분야	□ 댄스 □ 노래 □ 마술 □ 랩 □ 기타 ( )
	팀 소개
	공연내용
	필요물품 (개인 악기 개별 지참, 밴드공연은 어쿠스틱 공연으로 대체)

하안종합사회복지관 진로축제에 신청합니다.

년    월     일

신청인(기관,학교,단체)                 (인)

하안종합사회복지관 관장 귀하

개인정보 수집‧이용 동의서

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	하안종합사회복지관 프로그램 제공
수집하는 기본 개인정보 필수 항목	인적정보, 연락처 등 제반서류 상의 개인정보
개인정보의 보유 및 이용기간	해당 서비스 제공이 종결된 해당년도(2018년) 말로부터 5년 까지 (단, 기타 관련 법령에 따라 보관이 필요한 경우 예외)
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 성인이행기 아동청소년 발달지원사업의 신청과 서비스 이용이 불가합니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	보건복지부, 광명시, 사회복지시설평가원, 사회복지공동모금회, 한국사회복지관협회, 광명시 내외 사회복지시설 및 공공기관
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	하안종합사회복지관 프로그램 지원, 사회복지관평가, 품질평가조사, 각종 감사 등의 증명 자료 제출을 목적으로 함
제공되는 개인정보 항목	위 ①의 정보
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	해당 서비스 제공이 종결된 해당년도(2018년) 말까지 (단, 기타 관련 법령에 따라 보관이 필요한 경우 예외)
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 하안종합사회복지관 프로그램 이용이 불가합니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보보호법등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공에 동의합니다.

2016년     월      일

신청자 (   성 명   )의 법정대리인 관계 ( 부, 모 등 기재 )

성명 : 법정대리인 성명  (인 또는 서명)

또는

성명 :                 (인 또는 서명)

하안종합사회복지관장 귀하

※ 만14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며 해당란에 관계를 기재하신 후 서명하시기 바랍니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 하안종합사회복지관 세대공감팀 개인정보보호담당자 : 류경희 과장(070-4361-6002)